INTERNATIONAL CRUISESHIP COURSE
Jl. Anggur V No 11 Jajar Laweyan Kota Surakarta 
Telp. (0271) 7466797  E-mail : icc.fhcsolo@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN

Nomor Pendaftaran	: …………………………………………………………….
Nama Lengkap	: …………………………………………………………….
Tempat / Tanggal Lahir	: …………………………………………………………….
Agama	: …………………………………………………………….
Jenis Kelamin	: …………………………………………………………….
Tinggi / Berat Badan	: …………………………………………………………….
No. Telp / HP	: …………………………………………………………….
Alamat Tinggal	: …………………………………………………………….
	  …………………………………………………………….
Asal Sekolah	: …………………………………………………………….
Tahun Kelulusan	: …………………………………………………………….
Nama Orang Tua / Wali	: …………………………………………………………….
Pekerjaan	: …………………………………………………………….
No. HP Orang Tua / Wali	: …………………………………………………………….

Jadwal Medical Check Up : ...................................................

Anda mengetahui ICC Floating Hotel Course dari :
1.	Brosur
2.	Media Cetak / Elektronik
3.	Teman / Saudara
4.	Presentasi sekolah ( Nama Presenter…................................. )

Surakarta, …………………
	
Calon Siswa

.......................................

		Mengetahui,
ICC

Ahsan Fahmi Rozaqi, S.S
Operational Director